Кога ще можем да вярваме на тестовете: най-важните въпроси за Covid-19 с днешна дата
С днешна дата, 13 май 2020 г., се прекратява действието на извънредното положение, наложено в България по повод пандемията с Covid-19. Остават определени мерки за защита и много въпроси, свързани с пандемичната ситуация. Медицинските специалисти в целия свят предупреждават за опасността от неглижиране на правилата за предпазване, които бяха въведени в първоначалния период за установяване на контрол върху разпространнието на инфекцията. В България също има умора в обществото, водят се и спорове относно нуждата от мерките. Спорове се водят и в църквата. По тази причина ви предлагаме този разговор, в който ще намерите компетентен отговор на някои от най-важните въпроси, които хората си задават.
Вече четири месеца човечеството живее с Covid-19. През това време разбрахме ли нещо повече за неговата природа? Ще има ли ваксина? Нужно ли е да се прелива плазма? Защо при едни болестта протича леко, а при други тежко? Струва ли си да очакваме лекарство и какво общо имат котките? По тези въпроси беседваме с молекулярния биолог д-р Юрий Голцев, старши научен сътрудник в Медицинското училище на Станфордския университет (САЩ). Лабораторията, в която той работи, изучава имунния отговор на рака и различните възпалителни заболявания, но в настоящия момент се занимава основно с изследването на имунния отговор на инфекцията с вирус SARS-CoV-2.
На много пациенти, преболедували Covid-19, правят изследване за антитела. Става ясно, че те нямат антитела. Проблем на изследването ли е това или вирусът е специален?
Удивително е, но наистина е така. Не е ясно колко от тези антитела ще се съдържат в кръвта на преболедувалите и дали ще се изработва продължителен имунитет. Например, след грип се образуват антитела, но живеят в кръвта сравнително малко – не повече от 6 месеца. Формирането на антитела винаги е индивидуално. Нечий организъм ги е формирал в съответствие с тази конкретна версия на вирусния белтък, който се използва при теста, друг – не. Това зависи от възрастта и от ред биохимични параметри.
Разбира се, ние формираме антитела за различни патогени, но при всеки човек тези антитела притежават индивидуални особености, различими на генетично ниво. Те са сходни, но не са еднакви. Затова у едни хора тези антитела са по-силни, а при други са по-слаби. Представете си, че се разхождате по дъбова алея. Дъбовете са едни и същи, но листата им имат различна форма. Така и тук. Например, в моя хладилник има антитела на различни хора към този вирус. Планираме да ги използваме за маркери, за да разберем къде точно в човешките тъкани се намира вирусът. Не всяко от тези антитела е способно ефективно да разпознае вируса във всички случаи. Затова търсим най-доброто. Все още не е ясно какво ще се получи.
Кога ще знаем дали можем да вярваме на тестовете?
В настоящия момент грешката е средно около 10%. Според мен, на тези тестове ще можем да вярваме, когато повече от 20% от населението даде по тях положителен резултат. Но ако са преболедували по-малко от 1% от хората, да кажеш на конкретния човек с отрицателен резултат: «Ти си готов, имаш имунитет и от утре можеш да излизаш» – няма да бъде коректно. Все още не сме сигурни дали този тест не лъже.
Тоест, тестът за антитела не е качествено, а количествено изследване?
Точно така. Въпросът не е на кои тестове да вярваме, а кога можем да започнем да им вярваме. Правилният отговор трябва да бъде: Когато те започват да показват, че вече голямо количество хора са преболедували и погрешността на теста е незначителна.
Възможно е човек, переболедувал Covid, да има повредена имунна система
Можем ли да кажем, че колкото по-тежко е било боледуването, толкова е по-висока степента на имунна защита?
Уви, не. Коронавирусите от този тип имат едно подло свойство, което вече беше изучено при SARS и MERS: те поразяват известна част от имунните клетки, а ние не знаем кои именно. Ако това са клетки на имунологичната памет, които произвеждат антитела, то колкото по-тежко е било боледуването, толкова по-слаб ще е имунитетът.
Преди време даже писаха, че Covid-19 прилича на СПИН, но те се предизвикват от различни вируси, версията за тяхното генетично сходство е измислица. Приличат си само в едно: SARS-CoV-2 също е способен да атакува имунните клетки и по всяка вероятност даже да се размножава в тях. Ако при човек, переболедувал Covid, действително падне нивото на Т-лимфоцитите, то неговата имунна система е тежко поразена и въобще не е ясно, какво ще се случи с него в бъдеще.
Тоест, той ще стане по-възприемчив към това заболяване, а не обратно?
Все още знаем много малко за този вирус. Това е само мое лично мнение. Човек, преболедувал Covid, на първо време ще има имунитет към този конкретен вирус. Но, според мен, е напълно възможно, впоследствие този човек да бъде по-възприемчив към различни заболявания, в това число и вирусни, защото имунната му система е „децимирана“. Имало е такъв вид наказание в римските легиони – децимация, когато за дисциплинарни простъпки са убивали всеки десети. Почти същото се случва и с имунната система на най-тежко болните с Covid.
Аз все още не съм наясно дали в случая с Covid-19 имунитетът е наш приятел или враг. Чувала съм, че именно резкият имунен отговор, «цитокиновият удар», погубва човека.
Да, имунитетът е и приятел, и враг. Благополучно преболедувалите, а те са мнозинство, дължат живота си на собствената си имунна система. Но при тежките случаи всичко е много по-сложно.
На практика, при повечето случаи, когато човекът умира от болест, то го убива не микробът, вирусът или новообразуванието, а това, как на тях реагира организмът. Често тогава излишният или несвоевременният имунитет работи срещу болния. Нашата имунна система се е създавала милиони години, в нея можем да проследим еволюционните корени. Отчасти тя прилича на имунната система на мухите, отчасти – даже и на растенията.
Тази древна част на нашата система не беше настроена за високоразвития организъм на homosapiens, който ходи на кафе, чете умни книжки и оставя след себе си малко деца. Тя е настроена за такива организми, които произвеждат по 50 хиляди яйца. Ако от тях оживее едно, това е прекрасно. Затова на нея й е все едно дали нашият организъм ще загине заедно с вируса или не. Тази архаична част на нашата имунна система непрекъснато еволюира, тя е ефективна против много патогени. Но има един проблем: тя не умее да реагира ограничено и гори наред. Затова имунитетът при Covid-19 не се държи добре: на ранни стадии не разпознава болестта, а след това започва да убива всичко живо.
Щом няма антитела, а имунитетът вреди, защо тогава на болни преливат плазма от излекувани?
Не съм експерт в клиничните въпроси, но ми се струва, че тук съществуват два аспекта. Какво е това лечение с плазма? Като че ли в нея се съдържат антитела, които инактивират вируса. Но на практика не е доказано, че инактивацията на свободно плаващия в кръвта вирус може да помогне. Когато болестта навлиза в развит стадий и започва атипична пневмония, титърът на вирусите пада и без всякаква плазма. Той е висок само в началния стадий, докато имунната система не е успяла да разбере какво се случва. След това тя включва залп от всичките оръдия – това е най-острата фаза на заболяването и унищожава вируса. Жив вирус в организма се изолира много трудно.
Лечебната функция на антителата е твърде ограничена и главната сила на плазмата не е у тях. Например – съществува хипотеза, че при това заболяване отначало кръвта излишно активно се съсирва (образуват се тромби), а след това за сметка на изтощаването на веществата, необходими за съсирване губи способността си навреме да се съсирва и това води до вътрешно кръвотечение. А свежата плазма може да помогне при възстановяването на правилния баланс на веществата, необходими за съсирване. Не е задължително плазмата да е от преболедувал, може дори да е и Вашата собствена, стига да е прясна.
Впрочем, Вашата със сигурност няма да бъде отхвърлена, затова не би било лошо всеки да пази своя кръв за всеки случай. Но това все още са мои фантазии. Същността е в това, че преливането на плазма може да помогне, даже когато в нея няма противовирусни антитела.
Нима изход има? Преливане на кръв на всички?
Ако трябва в едно изречение да съберем всичко, което знаем за лечението на Covid-19, то ясно едно: вълшебно средство няма. Различните стадии на болестта изискват различни подходи и лекарства. По едно време препоръчваха хидроксихлорокин. Той даваше добри резултати в експериментални условия, в епруветка, но в човешкото тяло се оказа неефективен, даже започна да действа зле на сърцето. След това говорихме за тоцилизумаб. Това е антитяло против интерлевкин-6-цитокин, който отключва активен клетъчен отговор, разрушаващ белите дробове. Но срещу останалите цитокини с близко действие този препарат е безсилен. Големи надежди възлагахме на ремдесивир, защото неговото действащо вещество препятства репликацията на РНК вирусите. Той помагаше при лечението на нови вирусни инфекции. Но и той не показва висока ефективност. Но пък любителите на котки могат да си отдъхнат.
Котки?
Това лекарство лекува добре друго коронавирусно заболяване – котешкия вирусен перитонит, от което загиваха хиляди животни. Но щом се появи хипотезата, че този препарат може да помага при Covid-19, той изчезна, защото по правилата за сертификация в Америка един препарат не може да бъде едновременно и ветеринарен, и човешки. С една дума, правят се изследвания във всички направления, но засега лекарство няма.
Моето тяло казва истина, която лекарят не знае
А народната медицина? Един популярен московски лекар съветва да се лекуваме с вода и мас от язовец на капсули. Познавам хора, които са убедени, че това им е помогнало.
Едва ли маста от язовец е помогнала директно. Обаче, известно е, че стресът и емоционалното състояние силно влияят на имунната система. Например, жените, преживяли силен емоционален стрес, по-често боледуват от рак на яйчниците. Така че е напълно възможно тази мас да е задействала някаква психосоматика. Ако за човека е по-лесно емоционално да преживее болестта, намазан с тази мас, не бива да му пречим. Помните ли едно време хипитата какво казваха? «Моето тяло казва истина, която лекарят не знае». Затова темата за персонализираната медицина, тоест, медицина, която е индивидуално приспособена към конкретния болен (дори и възможното използване на собствената плазма), придобива ново значение.
Абсолютното мнозинство от хора възлагат надежди на ваксината. Ще се появи ли тя?
Разбира се, има надежда. Благодарение на развитието на биотехнологиите и увеличаването на подходите към създаване на ваксини, ще се появи не едно, а цяла редица от вещества. Преди ваксина можеше да бъде плазма от кръвта на болен, която нагряваха, за да отслабне вирусът. Сега могат да бъдат произведени отделни белтъци на вируса, негова ДНК, негова РНК и с тях да бъдат третирани болните. Ние казваме «ваксина», но на практика разбираме цял спектър от различни подходи.
Но ваксината не е панацея. Човек, получил временен имунитет против конкретен вирус, след това боледува още по-тежко. Така се случва при бразилския вирус денге, който се пренася от комарите. Затова трябва да възлагаме надежди на създаването на лекарствени препарати, помагащи да преживеем болестта в нейните различни стадии.
Колкото вирусът е по-смъртоносен, толкова по-малко е жизнеспособен
Защо преходът от лекото неразположение към тежкото състояние е толкова стремителен?
Възможно е, това да е свързано със синдрома на дисеминираната коагулация. Едно от свойствата на тази болест е тромбозата, за която вече говорихме. Неотдавна говорих с дерматолози. При тях все по-често идват Covid-положителни пациенти с люспеща се кожа и ранички на краката. По същество, това е лека форма на гангрена, когато се да запушват кръвоносните съдове и започва некроза на пръстите на краката. Това преминава бързо и такива хора нямат тежки белодробни симптоми.
Но когато кръвта започва да се съсирва повсеместно, процесът расте лавинообразно и тогава се появяват тромби в белите дробове. Уж всичко е нормално, а изведнъж не можем да дишаме. Съществуват такива заболявания, при които всичко се развива много бързо.
Но съществува и така нареченото безсимптомно протичане. Преди наивно предполагах, че щом няма симптоми, то няма и болест.
Проблемът при този вирус не е, че е толкова смъртоносен, а в това, че не е достатъчно смъртоносен. Например, вирусът Ебола убива толкова стремително, че той просто няма време да се разпространи широко по популацията и затова взривовете на тази болест убиват сравнително малко хора – само първите заразили се и техните най-близки контакти. Колкото вирусът е по-смъртоносен, толкова той е по-малко жизнеспособен. На него не му е нужно да Ви убива, а да поживее малко при Вас и да продължи напред.
Има надежда, че с времето SARS-CoV-2 ще стане по-малко активен и ще съжителства с нас като простуда: ще попада в епителната тъкан, ще се размножава, постепенно ще се включва имунната система и ще го убива. Така че, отсъствието на симптоми не е учудващо, вирусът, ако можем така да се изразим се стреми към това. Странно е друго: защо по едно и също време едни хора боледуват тежко, а други леко. Не е изключено, че различните хора имат различни варианти рецептори, на които се лепи този вирус. У някои те са по-предразположени към свързването с вируса, а у други – по-малко. Но еднозначен отговор все още няма.
За мен е загадка защо в Китай боледуваха толкова тежко. Все пак у местното население трябваше да има някакви генетични предпоставки, които да му позволяват да съществува с ендемичните вируси, а не да умира от тях. Но в Китай смъртността беше такава, както в другите страни.
Има ли нови данни как точно става заразяването?
Продължаваме да смятаме, че се заразяваме по въздушно капков път, а също когато се допираме до някаква повърхност, а след това си трием очите и носа. Колкото и странно да звучи, този вирус почти отсъства в кръвта и това е вече сигурен факт. Затова при кръвопреливане заразата е почти невъзможна.
Сега вирусолозите са в привилегировано положение
Казват, че в лабораториите се работи денонощно. Как живее един молекулярен биолог в Станфорд в епохата на самоизолация?
О, тук всичко е просто – целият Станфорд се прибра в къщи. Работят само тези, които се занимават с тематика, свързана с коронавируса, или бързо се включиха в нея. Те се оказаха в привилегировано положение. Нашата лаборатория провеждаше изследвания, свързани с вируса Ебола и сега при работата си по коронавирусната тема използваме този свой опит. Разбира се, всички останали направления са преустановени. Но не ни уволняват и не ни намаляват заплатите.
Даже се задействаха специални срочни източници на държавно финансиране, които не са използвани от времето на Втората световна война. Те са били създадени именно за бързи научни пробиви в случай на извънредни ситуации. Сега огромно количество лаборатории подадоха заявки за провеждане на бързи изследвания по коронавирусната тема и получиха средства.
По принцип Америка е богата страна и в тази страна особено богати са частните университети. Но даже в Станфорд парите са на привършване. Изчезнаха много нормални източници на приходи – например, плановите операции в клиниката на университета. Доколкото ми е известно, по тази причина Станфорд е принуден да съкращава медицински сестри. А за работниците от сферата на обслужването и дума да не става.
Кампусът изглежда опустял. Затворени са кафетата, спортните зали. Хората, работещи там няма с какво да си плащат наема, не ми е ясно как си хранят децата. Страшно е. Но, ако бъдем честни на законодателно ниво и щатът, и държавата помогнаха. Замразено е плащането на ипотеките и наемите, организирани са множество фондове за финансова помощ. На всеки американец беше връчен чек за да покрие най-неотложните си нужди.
С какво се занимава Вашата лаборатория в «мирно време»?
Изучаваме възпалителните заболявания и имунния отговор на рака. Нашата лаборатория е със силен технологичен уклон. Ние често изобретяваме и развиваме нови начини за анализ на биологични образци. В частност, нашите методи помагат да се разбере как различните клетки взаимодействат една с друга. За това е необходимо да се маркира всяка клетка в съответствие с определени параметри, да се измери в нея голямо количество различни белтъци. По рано можеха да се измерят не повече от три, но ние разработихме технология, която позволява да се измерят до сто белтъци едновременно. Това позволява точно да се идентифицира типа на всяка клетка и да се види какви други клетки има около нея и защо. Това е един от начините да разберем защо при различните хора различно протичат имунните реакции.
Колкото е по-висок рискът да се заразиш, толкова е по-нисък да умреш
Какво мислите за сезонността на този вирус и възможността за втора вълна?
При близките по тип, но по-малко опасни коронавируси, предизвикващи простуда, действително се наблюдава сезонност: нов сезон – нов щам. Възможно е и тук така да се случи.
Но аз очаквам втора вълна от антропогенен характер. На хората ще им писне да са под карантина и ще излязат навън. Тогава всичко ще започне отначало.
Единствената утеха е, че процентът на смъртност е много по-нисък, отколкото смятахме, въпреки, че неговата заразност е много по-висока. Преди смятаха, че индексът R0 (индекс на репродукцията, тоест, колко човека средно заразява един заболял) е близък до 2, но по нови оценки се говори за 6. Тоест, у всеки от нас рискът да се заразим е по-висок от риска да умрем.
Ужасът е там, че когато всички се разболяват едновременно, състоянието на всички се влошава едновременно. Затова и страшните репортажи от реанимациите са истина.
Но от досега с коронавируса, тази истинска, недружелюбна, не пасваща на човека природа, от която отдавна сме отвикнали, узнахме много за обществото, в което живеем. Например, за нашето отношение към ценността на живота. Ние не сме съгласни да жертваме възрастните и слабите (не винаги и не във всички култури това е било така). Ние сме готови да загубим работата си, жилището си, да действаме против икономическите съображения, само и само да не нарушим тези етични норми, съгласно които живеем. Но при това ни е трудно да се смирим с мисълта, че заради борбата с вируса ще се наложи да погазим правото на неприкосновеност на частния живот.
Ние искаме да се лекуваме на всяка цена. Свикнали сме, че има лекарства за всяка болест и трудно приемаме даже мисълта, че това не е така. Готови сме да харчим огромни средства за да намерим вълшебното хапче, но не сме готови да изразходваме много по-малко средства за социалните нужди на тези, които не могат да водят начин на живот, понижаващ възможността да се разболеят.
Искате да кажете, че не трябва да лекуваме?
Не, не твърдя че не трябва да лекуваме от Covid-19, а че той показа неготовността на здравната система и системата за социално осигуряване. Необходимо е да се търси ново лекарство, но и да се усъвършенства системата на здравеопазването. Тоест, трябва да се действа с инфраструктурни методи, а не да се преследва вълшебното хапче.
В различните страни се прилагат различни стратегии за реакция на вирусната заплаха. Коя от тях Ви се струва най-правилна?
Според мен, ефективна беше корейската система. Те не обявиха повсеместна карантина, но направиха много тестове, точно определяха контактните с болния лица, изолираха ги, следяха ги по мобилните телефони. Това, разбира се са извънредни и инвазивни мерки, от гледна точка на правата на човека и неприкосновеността на личния живот, но свършиха работа. Засега Корея е с най-малко загуби, нищо, че по последни данни се очаква втора вълна на заболяването.
Превод: презвитера Жанета Дилкова-Дановска
Източник: pravmir.ru
