Лекарят и смъртта
Докато бях студентка по медицина, участвах в семинар на тема „Как да постъпим когато пациентът умира?“. Един, единствен семинар. Три часа. Водещи бяха лекари – специалисти по палиативни грижи. Млади, доброжелателни, умни. Тогава ми беше трудно да проумея как някой може да посвети медицинската си кариера на умиращите.
Моите колеги, а и аз самата с години се учехме да снемаме анамнези, да чуваме шумовете на сърцето, наизустявахме названията на лекарствата и кое от тях е най-ефикасно при хипертония, диабет, даже рак. Преди да завърша, стажувах в реанимацията, там където са най-тежките случаи. Там се научих да интубирам, да поставям катетър. Беше възхитително, че мога да помагам на болните. Всички от нас станаха лекари, за да помагат на болните да живеят, да ги излекуват. Тогава бях твърдо уверена, че ако пациентът умре, това е наш, лекарски провал.
И ето, с тези убеждения започнах специализацията си. Бях виждала труп в първи курс на упражненията по анатомия. На втория месец бях сама на нощно дежурство. Пейджърът пищеше, постоянно трябваше да предприемам самостоятелни решения. Изведнъж медицинската сестра ме повика: „Моля, отидете в стая 556 да фиксирате час на смъртта“. Сърцето ми се сви. Аз не знаех какво точно трябва да направя.
Влизайки в стая 556, видях слаба жена, все още лежаща на болничното легло. Мисис Ли. Наоколо стояха нейните близки, и млади, и стари. Бях изумена, те се усмихваха, разговаряха, даже се смееха. Аз едва успях да ги поздравя и с треперещ глас започнах да задавам въпроси.
Една от дъщерите на мисис Ли дойде при мен и хвана ръката ми: „Това е майка ми. Тя беше изумителна жена, много дълго се бори с болестта на Алцхаймер. Дойде време да си отиде. Просто искаше накрая да не я боли“. Всички близки закимаха в знак на съгласие и ми разказаха какви потресаващо вкусни еклери е правила и кой сега ще наследи нейните рецепти. Бях трогната. Мисис Ли се беше погрижила нейните близки да знаят как точно би искала да умре. Те бяха спазили нейното желание и бяха до нея до самия й край.
Дотогава не се бях замисляла какво точно означава „достойна смърт“. Но онази нощ аз излязох от стая 556 с усмивка, защото смъртта на мисис Ли беше именно достойна.
Когато станах лекар, отново попаднах в реанимация, но не като студентка, а като специалист с всички задължения, произтичащи от статуса ми. Пациентите в реанимацията са в критично състояние, тук е необходимо да бъдат наблюдавани ежеминутно, по най-бързия начин да се вземат решения за спасяването на живота им. Това е специално отделение – подвижни стъклени врати, ослепително бели стени, навсякъде монитори, никаква естествена светлина. Всяка сутрин в пет часа започвах визитация – проверяване на състоянието на „старите“ болни и запознаване със състоянието на новите.
Една сутрин заварих суматоха. Няколко сестри се суетяха около нов пациент. Преди да се запозная със случая, се включи сигнализацията, оповестяваща, че сърцето на пациента спира. Бригада реаниматори се хвърлиха върху болния. Той бе възрастен мъж, целият омотан с катетри, с тръбичка в гърлото. Старшият ординатор даваше команди. Интернистът правеше изкуствено дишане, чувах как пращят ребрата на стареца. Сестрите вливаха венозно лекарства. Стоях отстрани и за пръв път наблюдавах реанимация при спиране на сърцето. Опитът на лекарите да върнат стареца към живот продължи 30 минути. Не успяха. Отбелязаха часа на смъртта, свалиха маските и си отидоха.
След това разбрах историята. Възрастният мъж бил докаран с бърза помощ с диагноза „декомпенсирана сърдечна недостатъчност“. Сърцето му вече не се справяло с функциите си да изтласква кръвта към другите органи. Приели го в реанимация. Нямал близки с него и нямало кой да вземе решение как да се постъпи.
Този човек не за първи път постъпваше в болница. За последните шест месеца – за пети път. При първото му постъпване, близките настояли за провеждане на всички възможни реанимационни действия. Въпреки последващите хоспитализации, това решение не се променяло. Много бих искала да зная дали тези роднини са разбирали какво точно означава „всички възможни реанимационни действия“?
Старецът се казваше мистър Азаров, на 88 години. Вдовец, дошъл в Америка от Русия. В родината си бил шивач и музикант, а в Сан Франциско отворил хлебарница и живеел мирен и спокоен живот. През последните месеци състоянието му се влошавало, прекарал инсулт, възникнала бъбречна недостатъчност, старческа деменция. Възрастните му вече деца го изпратили в старчески дом, защото не могли да се справят.
Не познавах мистър Азаров. Но разбирах, че този човек е умирал и то от дълго време. Ако бихме могли да избираме, кой би избрал за себе си такава смърт? Последен дъх в болничната стая, сред виковете на лекарите, суматоха, чупене на ребра, без близки? Но имал ли е възможност да каже на семейството си как би искал да умре? Близките му дали са разбирали как протича болестта му? Никога няма да узнаем. А сега той лежи тук сам, все още закачен за апаратите. Чувствам, че сме го подвели.
По време на стажа работих и в приемно отделение. Там срещнах професор Джоунс. Той живееше в престижен квартал, имаше щастлив брак и три деца. Запознахме се, когато беше на 72 години и умираше от рак на белите дробове. Химиотерапията му се наблюдаваше от авторитетен онколог. В реанимацията попадна през нощта, заради сериозни проблеми с дишането. Той вече не можеше да се движи. Преди да го посетя, се запознах с документацията му и забелязах, че има двустранен плеврит, последствие от рака. Много лош знак.
Влизайки, видях някога стегнатия мускулест мистър Джоунс измъчен и отслабнал. Поговорихме, зададох му стандартните въпроси как се чувства. Обясних му, че течността в дробовете е заради рака, че можем да я изтеглим със специална игла, но облекчението ще е временно.
Разговаряйки с него, се чувствах някак си странно леко. Съобщавайки му последните новости за състоянието му, реших да отида по-напред. Попитах го дали разбира какво означава диагнозата му? Той ми отговори, че е прочел в интернет, че при такава диагноза му остава да живее няколко месеца, но онкологът настоявал за химиотерапията. „А вие какво бихте искали?“ – попитах аз. Пауза. Той ме погледна с насълзени очи.
„Имах прекрасен живот. Имам чудесно семейство, близките ми ме обичат и аз искам да съм вкъщи с тях“ – той заплака, стискайки силно ръката ми. „Никой никога не ме попита какво искам. Мога ли да си тръгна? Всичко, което искам е да съм вкъщи“.
Изпаднах в шок. Как така? Как така ние, увлечени в схемите на лечение, не зададохме на човека най-важния въпрос?
Мистър Джоунс не искаше реанимация. Нито тръбички в гърлото, нито катетри. Той знаеше, че е неизлечимо болен и искаше само едно – да умре спокойно. Успях да го върна вкъщи, където му оказваха палиативна помощ. След два дни почина в мир, заобиколен от близките си.
Всичко, което направих е, че намерих време и сили да попитам болния как иска да умре. Заедно намерихме вариант, подходящ за оставащите му дни живот. Когато разбрах, че е починал, почувствах облекчение, че съм успяла да го спася от страданията.
Тогава мислено се върнах към онзи университетски семинар. Изведнъж осъзнах защо онези млади и умни лекари бяха избрали за своя кариера палиативната медицина.
Нас, лекарите ни учат как е устроено човешкото тяло, какво в него може да се „повреди“ и как да го „отремонтираме“. Но почти не ни учат, че болестта винаги трябва да се разглежда в контекста на живота на конкретния пациент. Не ни учат как да помогнем на болния, когато съвременната медицина е безсилна, как да съобщим лошите новини със състрадание, как просто да поседим заедно със скърбящите близки. Даже не ни учат какви съвети да дадем за палиативните грижи вкъщи.
Толкова много пациенти в последните свои дни са подложени на инвазивни вмешателства. Колко много хора изживяват последните минути от своя живот омотани с катетри, под тревожния писък на мониторите, далеч от своите близки. Съвременната медицина винаги е готова да предложи още една процедура или схема на лечение, за да продължи живота. Но колко често отчитаме качеството на този продължен живот? Колко струва – пет седмици страдания? Пет дни? Пет часа?
Върху днешните лекари – терапевти, тежи огромна отговорност и затова често ние сме пред компютрите, вместо до леглото на болните. Действително, може би е по-лесно да изпишеш на болния още лекарства, отколкото да прекратиш лечението и да му кажеш, че умира. Това е най-трудният разговор и опитът тук не играе никаква роля. Трудно е да се говори дори при най-доброто стечение на обстоятелствата, а напоследък рядко се случва. Болните, а по-често близките им отказват да приемат ситуацията, отричат реалността и изискват смяна на лекуващия лекар.
Може би е по-лесно да се избегне всичко това. Да се опитаме да се скрием зад нови и нови изследвания и процедури. Да облекчим своя живот – ние се борим за живота на вашия близък, ние не се предаваме. Макар че вече сме изгубили.
Смятам, че трябва да говорим с нашите пациенти открито и честно. Те трябва да знаят какво ги очаква. Болните и техните близки трябва да знаят всичко за болестта, за да са в състояние да вземат най-подходящото и вярно решение, отговарящо на тяхната ценностна система.
Моите пациенти ме научиха да разбирам какво означава „достойна смърт“. Всеки от тях ми напомняше, че медицината е нещо повече от мониторинг на сърдечния ритъм и интубация. И че не си струва всеки път да се прилагат всички съществуващи начини за лечение. Понякога най-доброто, което може да направи лекарят е да поседи с болния, да го изслуша и да пострада заедно с него.
От статистиката знаем, че 75% от американците предпочитат да умрат вкъщи. Но само 20% успяват. Също знаем, че почти 90% от лекарите не желаят върху тях да бъдат прилагани реанимационни действия. Лекарите категорично отказват да изпитват тези страдания, през които преминават техните пациенти в реанимацията, защото те вече са ги видели и знаят за тях.
А аз искам моите пациенти да знаят, че също имат избор, че имат право на честен и откровен разговор.
Аз вече не смятам, че смъртта е лекарски провал. Тя е това, до което всеки един от нас ще достигне в определеното му време. Ако мога да помогна на пациента да изживее пълноценно последните си дни – аз ще го направя, използвайки най-доброто лекарство. I www.pravmir.ru
Превод от английски: Анна Барабаш
Превод от руски: презвитера Жанета Дилкова-Дановска
